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231.心包切开引流

231.心包切开引流 (第1/2页)

心脏减压最早见于17世纪,一位名叫里奥拉纳斯的外科医生选择从正面切开心包。为此他不仅需要用小刀切开病人的皮肤,还需要给胸骨打孔,步骤异常繁琐。
  
  但因为没有麻醉,手术过程很快就完成了。
  
  结局如何已不可考,唯一明确的是给心脏减压的手术就这么流传了下来。即使出现了创伤更小的经皮穿刺术,切开减压也能以心包压塞最后处理手段的姿态,出现在外科治疗的项目之中。
  
  甚至在20世纪早期,心包切开引流因为视野暴露全面等问题,安全性要高于经皮盲穿的心包穿刺。这种情况直到影像学崛起,并成为外科重要支撑后才得以改善。
  
  但如此有效的心包切开引流术并不是常规手术,真正愿意做这个手术的外科医生非常少。
  
  主要原因为两点。
  
  第一点在于极少人了解的外伤时血液的凝固机制。
  
  血液经心脏破口外溢到心包腔内,立刻就会启动凝血程序,不需要太久就能形成一团凝固的血凝块。而对于这一过程的发现和确定,则是一个相当漫长的过程。
  
  从1842年发现血小板后,生理学家们前赴后继用了百年时间陆续发现纤维蛋白、纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原【1】
  
  医学是一个由多种知识堆积而成的学科,看似内外科之间有很大的差别,但任何一个分支的发展都受限于整体知识的发展水平。
  
  1866年的奥地利自然没人理解血液为什么会凝固,也没人知道血液什么时候会凝固。能了解症状并诊断心包积液的医生虽然有,但数量极为有限,而敢于在诊断之后执行穿刺手术的人就更少了。
  
  如果在穿刺之后发现没能回抽出血液,那所有人都会选择放弃。
  
  他们会像刚才那些外科医生那样质疑自己的判断,以为伤员并没有出现心包压塞。即使诊断明确,他们也会质疑自己的穿刺技术,认为没能穿刺出血液是刺入的位置不对。
  
  第二点在于心脏手术的禁忌性。
  
  就算再权威的外科医生都得承认,心脏外伤存活的可能性非常小。即使勉强给心脏做了手术,也会引发一系列问题,比如术中大出血和难以预防的术后严重并发症。
  
  而术后的出血本身也有可能形成新的心包积液,让手术成为无用功。
  
  所以,在相当长一段时间里,给心包做切开手术被认为是一件愚蠢的选择,这种主流看法左右着外科医生的决定。卡维现在都不需要回维也纳,手术室里就能听到类似的反对声音。
  
  “你要给心包做引流?这真的合适么?”
  
  “心脏可不是腹腔,切开心包会带来难以预估的风险。”
  
  这些还只是小打小闹,真正让卡维觉得麻烦的还是比尔罗特。
  
  这位虔诚的奥地利天主教徒就和神圣罗马帝国皇室一样,对心脏有着极其特殊的信仰:“心脏是人的灵魂居所,在心脏上动手术室对外科艺术的亵渎!”
  
  卡维:???
  
  “我不是第一个切开心包腔的外科医生。从16-17世纪开始,就已经陆续有医生这么干过了。”卡维站在手术台边,一边确认生命体征一边寻找手术切口位置,“亵渎就亵渎吧,只要伤员能活下去就行。”
  
  “不!你不懂!”比尔罗特劝道,“那些企图在心脏上做手术的外科医生,最后都落得身败名裂的下场。你可以去翻翻医学史,他们中的许多人都没能留下名字。”
  
  “我对能不能留下名字没兴趣。”卡维说道,“手术有迹可循,并且对伤员有益,我自然要试一试!”
  
  比尔罗特长叹了口气,心中满是无奈。要是放在四个月前,他或许还能用外科学院副院长的身份和对外科手术的自信,和卡维据理力争,但现在他已经失去了这么做的底气,只能站在一旁直摇头。
  
  他的退却并没有改变周围医生的态度,在比尔罗特的带头下,其他反对声音渐起。不过他们并没有从玄学角度考虑,而是站在了更为理性的角度思考问题:
  
  “即使有迹可循也非常危险!”
  
  “现在伤员的生命体征并不危急,而且在麻醉之前他意识也算清醒,这应该不是心脏手术的指征吧?”
  
  “但心包压塞的诊断没问题。”卡维仍在解释,“不管怎么说,我需要打开他的心包,去掉积压在心包腔里的血凝块。”
  
  “有没有可能,我只是说可能,心包压塞可以自行缓解?血凝块可能会被自行吸收掉,之前已经有生理学家做过解释。换个角度考虑,那些接受了手术的病人或者伤员,都没有好结果,不如选择内科方向的保守治疗。”
  
  “他们手术后的结果不好,那是因为病人情况太过严重。而且手术没有做好消毒工作,死因并非手术本身,而是术后引起的严重化脓性心包炎。”
  
  “可一旦手术失败.”
  
  卡维回头看向那几位还在劝他罢手的医生:“我已经决定了。”
  
  他从来不是一个喜欢解释的人,尤其在下了决定之后,解释无非是帮助对方进一步接受事实罢了。可要是对方坚持不接受,那卡维也会选择放弃解释。
  
  自从当上外急主任后他就变得越发顽固,除非有家属出面叫停,否则决定好的手术没人能拦下。
  
  现在他的权力空前高涨,早就对这些建议失去了耐心。况且罗热里尼的情况本来就特殊,能坚持到现在的心脏火器伤极其稀少,其中运气占了很大的比重,如果放弃,下次想要遇到这样的伤员不知道得等到什么时候。
  
  诊断明确,伤口应该位于左心室,从伤情发展的速度来看破口并不大,伤员的症状越来越明显,生命体征却相对稳定,又在后勤准备最好的奥尔米茨要塞总医院.
  
  按照现代军事医学的做法,这样的伤员应该第一时间开胸做心包切开+心脏修补。
  
  卡维也是这么考虑的。
  
  但.
  
  卡维也是人,能力再强也不可能超出正常外科医生的极限。作为人,想要做到每个决定都正确是不可能的。
  
  

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